台鐵普悠瑪列車2018年出軌翻覆意外,監察委員李月德等人表示,台鐵局疏於建立鐵路行車安全的組織文化職責,交通部則有監督疏漏,傷害民眾對鐵路行車安全的信賴,均核有怠失,監察院通過調查報告,糾正台鐵局及交通部。
台鐵普悠瑪6432次列車於2018年10月21日在宜蘭蘇澳新馬車站發生嚴重出軌翻覆,造成18人死亡、200餘人受傷的重大意外,監察委員申請自動調查,並於14日審查通過調查報告。
監察院指出,交通部主管全國鐵路行車安全監督事項,依事故調查結果,因攸關鐵路行車安全之組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等疏失而接續發生,導致重大行車事故,事故嚴重傷害民眾對鐵路行車安全的信賴,顯有監督疏漏,核有怠失。
監委認為,台鐵局應建立鐵路行車安全組織文化,但從列車動力交接及司機員工作報告等資料,凸顯組織人員整體安全意識薄弱,且台鐵綜合調度所不具路線行車監督與安全控制權限,有失安全運轉調度趨勢;另外現行運務、機務、電務及工務四大部門之橫向整合機制仍有不足,易生安全管理缺漏,都顯示組織內安全管理制度尚不完善,而有疏於建立鐵路行車安全組織文化職責,核有怠失。
監委指出,台鐵局雖有鐵路行車安全的人員訓練,但事故列車發生故障時,相關人員未能及時判斷列車異常原因並進行妥適處置,也未按規定落實司機員管理及派任,司機員未能落實規定填寫紀錄,以及不良操作列車習慣等缺失,有失執行鐵路行車安全的人員訓練職責,核有怠失。
糾正文表示,台鐵局讓司機員在列車異常條件下獨自排除故障,且在誤點壓力下持續運轉,卻缺乏明確車速指引,不利行車安全的確保,且因司機員缺乏明確協助,仍須持續通聯尋求協助及排除故障,無法專注於行車環境的變化,最終導致列車出軌傾覆。
監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香從台鐵局「組織文化健全」、「車輛設備維修」、「行車運轉程序」、「人員管理訓練」及「行車環境完備」五大面向深入查核,14日審查通過調查報告,交通部與台鐵局因疏失接續發生,肇致重大行車事故,依憲法第97條第1項及監察法第24條之規定糾正。
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